Forma je slična kao za davanje punomoći .
Navedu se podaci (ime,prezime,jmbg, dafum rođenja ) i navede se da ovim otkazujemo punomoć datu osobi i navede se njeno ime
Primjer
Ja, (ime,prezime,datum rođenja,JMBG) otkazujem punomoć (navjesti ime i prezime osobe) koju sam prethodno ovlastio/la za poduzimanje radnje (navesti za koju radnju smo dali punomoć)
U (ime općine gdje je sastavljeno i datum)
(Potpisati se svojeručno)
To se ovjeri kod javnog bilježnika ili u općini i proslijedi se onome kome smo i dali punomoć ili u krajnjem slučaju instituciji koju smo naveli da dajemo ovlasti nekom za poduzimanje radnje.